«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
Приложение N2
к Закону Республики Адыгея
от 14 июня 2000 г. N182
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея
«___» __________ ____ года
Номер регистрационного свидетельства: ______________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от избирательного объединения, избирательного блока _______________________________
__________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по одномандатному (трехмандатному) избирательному округу N_______
(в ред. Закона РА от 15.11.2000 N206)
________________________________________ Республики Адыгея
(города, района)
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________________________,
(дата рождения)
работающего _______________________________________
(место работы,
___________________________________________________,
занимаемая должность (род занятий)
проживающего по адресу _____________________________
___________________________________________________
(адрес места жительства)
N
n/n
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи
|
Подпись
|
Дата внесения подписи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
___________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
___________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,
___________________________________________________
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,
___________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
|
