«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
Приложение N2
к Закону Республики Адыгея
от 24 января 1998 г. N63
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Номер подтверждения о принятии заявления: ________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателем (группой избирателей) по _________________________________________
(одно-, двух-, ..., пятимандатному)
избирательному округу N______ кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления гражданина Республики Адыгея:
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося: ______________________________________
(дата рождения)
работающего: ______________________________________
проживающего по адресу: ____________________________
___________________________________________________
(адрес места жительства)
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ___________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, ___________________________________________________
собирающего подписи)
_______________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, и.о.)
«___» ______________ __________ г.
(дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей (кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления):
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
___________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
___________________________________________________
_______________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, и.о.)
«___» ______________ __________ г.
(дата)
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
| 
