«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
Приложение N3
Приложение N3
к Закону
Воронежской области
от 8 сентября 2000 года
N178-II-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Воронежская область (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения областного (местного) референдума по вопросу «__________________________________________________», зарегистрированную Избирательной комиссией Воронежской области (избирательной комиссией муниципального образования) «___» __________ _____ года, регистрационное свидетельство N___.
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения (число, месяц, год)
|
Адрес места жительства
|
Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
____________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
____________________________________________________
собиравшего подписи)
____________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа
____________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению областного (местного) референдума)
____________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)
И. о. управляющего делами
аппарата областной Думы
А.И.Овсянников
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
|
