«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
Приложение N1
к Закону Республики Адыгея
от 13 июля 1999 г. N135
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________
(наименование города, района Республики Адыгея)
Номер подтверждения о принятии заявления:___________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком:
«______________________________________________________
(наименование
_______________________________________________________»
избирательного объединения, избирательного блока)
по ________________________________ избирательному округу N____
(одно, двух, ... пятимандатному)
кандидатом в депутаты городского, районного Собрания представителей гражданина Республики Адыгея ______________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________________________________
(дата рождения)
работающего: ___________________________________________
проживающего по адресу: __________________________________
_______________________________________________________
(адрес места жительства)
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_______________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_______________________________________________________
собирающего подписи)
_______________________
(Подпись)
_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
«___»_____________ _____ г.
дата
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
_______________________________________________________
документа уполномоченного представителя избирательного
_______________________________________________________
объединения, избирательного блока)
_______________________
(Подпись)
_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
«___»_____________ _____ г.
дата
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
| 
