«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
Приложение N2
к Закону Республики Адыгея
от 13 июля 1999 г. N135
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________
(наименование города, района Республики Адыгея)
Номер подтверждения о принятии заявления:_____________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателем (группой избирателей) по _____________________________________
(одно, двух, ... пятимандатному)
избирательному округу N ____ кандидатом в депутаты городского, районного Собрания представителей гражданина Республики Адыгея:
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________________________
(дата рождения)
работающего: ______________________________________
проживающего по адресу:____________________________
__________________________________________________
(адрес места жительства)
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
__________________________________________________
собирающего подписи)
_______________________
(Подпись)
_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
«___»_____________ _____ г.
дата
Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей (кандидат в депутаты городского, районного Собрания представителей:
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________
документа уполномоченного представителя инициативной
__________________________________________________
группы избирателей)
_______________________
(Подпись)
_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
«___»_____________ _____ г.
дата
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ
|
